FAG Originalartikkel
Utfordringer med mikrobiologiske prøvesvar knyttet til antibiotikaresistens
Hovedbudskap
I den kvalitative studien som artikkelen bygger på, ble det avdekket fem hovedkategorier av utfordringer med mikrobiologiske prøvesvar knyttet til antibiotikaresistens:
- Pasientfokus
- Kompetanse
- Tidsaspekt
- Teknologi
- Service
Utfordringer med mikrobiologiske prøvesvar knyttet til antibiotikaresistens.pdf(251 KB)
Mikrobiologiske laboratorier er helt sentrale i diagnostisering av infeksjonssykdommer. Prøver fra inneliggende og polikliniske pasienter analyseres, og laboratoriene påviser mikroorganismer som bakterier, sopp, virus eller parasitter. Potensielt patogene bakterier resistensbestemmes mot antibiotika som kan være aktuelle i pasientbehandlingen. Prøvesvar sendes rekvirerent så raskt som mulig.
Laboratoriene gir råd til helsepersonell angående prøvetaking og prøveforsendelse. Videre blir legene på laboratoriene ofte rådspurt om antibiotikabehandling. Antibiotikaresistens er et økende problem globalt og man ser også en slik utvikling i Norge (1,2). En stadig høyere andel mikrober er resistente mot de antibiotika som det er naturlig å behandle pasienter med (3-5). Studier har vist en sammenheng mellom infeksjoner med resistente mikrober og høyere morbiditet og mortalitet, forlenget sykehusopphold og dermed også høyere kostnader. Studier har også vist en sammenheng mellom økt forbruk av antibiotika, spesielt bredspektrede, og utvikling av antibiotikaresistente mikrober (6). Helsemyndighetene i Norge har fokus på utviklingen og har laget retningslinjer for korrekt antibiotikabruk (7-10). Mikrobiologiske prøvesvar er til hjelp for klinikeren i pasientbehandlingen. Ved mistanke om bakterielle infeksjoner anbefales det antibiotikaregimer basert på laboratorienes resistensoversikter. Valg av antibiotika kan korrigeres når prøvesvaret foreligger.
I en situasjon med økende antibiotikaresistens er det viktig at analysene går raskt og at prøvesvarene fortest mulig blir tilgjengelige for klinikeren slik at behandlingen eventuelt kan smalnes inn til mindre resistensdrivende midler. Det krever god kompetanse innen mikrobiologi hos de ansatte og økt fokus på laboratorienes organisering, der man også tar hensyn til den teknologiske utviklingen. Laboratorienes rolle er viktig både med tanke på overvåking av antibiotikaresistens og i behandling av den enkelte pasient.
Det finnes likevel begrenset vitenskapelig kunnskap om hvilke utfordringer og faktorer som er vesentlige i arbeidet med produksjon og formidling av mikrobiologiske prøvesvar. Følgende forskningsspørsmål har derfor dannet grunnlaget for en kvalitativ studie som hadde som mål å øke kunnskapsgrunnlaget:
«Hvordan beskriver laboratorieansatte ved et utvalg mikrobiologiske laboratorier i Norge utfordringer som påvirker produksjon og formidling av mikrobiologiske prøvesvar knyttet til antibiotikaresistens?»
Økt kunnskap om utfordringene kan danne utgangspunkt for forbedring av laboratorienes arbeid innenfor antibiotikaresistens.
Materiale og metode
Studien ble gjennomført som en case-studie ved ulike mikrobiologiske laboratorier i Norge i perioden januar til juni 2015. Invitasjon til deltakelse i studien ble sendt til alle fagdirektører ved helseforetak med mikrobiologiske laboratorier. I de helseforetakene som ønsket å delta, sendte fagdirektørene deretter forespørselen videre til sine mikrobiologiske laboratorier, der aktuelle deltagere ble valgt ut. Sykehusene ble inkludert i studien etter hvert som de svarte positivt på henvendelsen, og utvalget kan dermed karakteriseres som et tilfeldig utvalg.
Det ble gjennomført flere purringer på fagdirektørene for å få et variert utvalg som representerer bredden i norske mikrobiologiske laboratorier. Fire norske sykehus av ulik størrelse ble dermed valgt som del-case, ett sykehus fra hver av de fire helseregionene. Semistrukturerte kvalitative intervjuer ble brukt som metode (11). For å sikre et datagrunnlag som dekket det totale arbeidet med produksjon og formidling av mikrobiologiske prøvesvar, ble en leder, en bioingeniør og en lege fra mikrobiologisk laboratorium ved hvert sykehus intervjuet, i alt tolv deltakere.Lederne som ble inkludert hadde bakgrunn som bioingeniør.
Utvalget gjenspeiler kjønnsfordelingen på laboratoriene, ti kvinner og to menn. De fleste er godt voksne (8 av 12 er over 40 år). Deltakerne hadde på forhånd fått et informasjonsskriv som fremhevet betydningen av de mikrobiologiske laboratoriene sin rolle i arbeidet med å optimalisere antibiotikabruk og begrense resistensutvikling.
I intervjuene ble deltakerne stilt spørsmål som blant annet omhandlet arbeidsdagen på laboratoriet, prøveflyt, organisering, laboratoriets rolle på sykehuset, kompetanseutvikling, samhandling mellom laboratoriet og klinikken, ledelse og forbedringsmuligheter. Ved å innhente informasjon om den generelle laboratoriedriften, kunne vi danne oss et bredt bilde av flere av utfordringene knyttet til produksjon og formidling av prøvesvar.
Forskningsprosjektet ble tilrådd av personvernombudet i Helse Bergen (2013/6960), mens Regional etisk komite ikke fant grunnlag for å vurdere prosjektet da det falt utenfor helseforskningslovens virkeområde. Skriftlig informert samtykke fra deltakerne ble innhentet.
Studien var et masterprosjekt ved Universitetet i Stavanger og inngår i et forskningsprosjekt ved Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.
Intervjuene ble tatt opp på bånd og deretter transkribert i sin helhet. Det ble utført en tematisk innholdsanalyse av det empiriske materialet i henhold til Malterud (12,13). Intervjuene ble gjennomgått i flere trinn for å besvare forskningsspørsmålet om utfordringer knyttet til produksjon og formidling av mikrobiologiske prøvesvar innen antibiotikaresistens. Analysen medførte en kategorisering av utfordringer med tilhørende beskrivelser og intervjusitater som danner grunnlaget for resultatpresentasjonen.
Resultater
Basert på analysen av de kvalitative intervjuene med laboratoriepersonell, ble det i studien avdekket fem hovedkategorier av utfordringer i arbeidet med produksjon og formidling av mikrobiologiske prøvesvar i forbindelse med antibiotikaresistens. De fem hovedkategoriene er pasientfokus, kompetanse, tidsaspektet, teknologi og service (se tabell 1). I det videre presenteres de fem kategoriene nærmere.
Pasientfokus: De laboratorieansatte forholder seg til og jobber med prøver fra pasienter. De ser sjelden pasienten. Dette gjelder spesielt bioingeniørene, og noen føler det som et savn. De påpeker at for bedre å forstå viktigheten av arbeidet som gjøres på laboratoriet, så bør de ansatte ha sett en virkelig syk pasient. Intervjudataene viser at de likevel er opptatt av pasientene og ønsker å gjøre en god jobb for dem. De ønsker at prøvesvarene de produserer skal være til hjelp i pasientbehandlingen.
Kompetanse: Deltakerne er opptatt av at laboratoriet skal gi gode råd til klinikerne i pasientbehandlingen. De mikrobiologiske prøvesvarene er en viktig del av denne rådgivningen, men også råd i form av direkte kontakt mellom laboratoriet og kliniker, og informasjon på laboratoriets nettsider. Det er en utfordring å ha god nok kompetanse i mikrobiologi. Flere deltakere mener at det er lite tid og muligheter til å holde seg faglig oppdatert og utvide sin kompetanse på grunn av mangelfull bemanning og trange kursbudsjetter.
Dersom de laboratorieansatte ikke innehar nødvendig kompetanse, vil man som laboratorium ikke være i stand til å gjøre en god nok jobb. De ulike profesjonsgruppene må bidra med spesialkompetanse for å oppnå gode resultater, og den interne kompetanseutvekslingen mellom leger og bioingeniører blir ansett som spesielt viktig. I flere intervjuer kommer det fram at kompetanse knyttet til mikrobiologi oppfattes som mangelfull ute i klinikken, både hos leger og sykepleiere. Dette kan føre til problemer med å tolke de mikrobiologiske prøvesvarene, spesielt innen antibiotikaresistens.
Tidsaspekt: De laboratorieansatte ønsker å levere prøvesvarene raskest mulig og føler et press knyttet til effektivitet. For å få i gang en rask prøvebehandling og analyse er det viktig å få prøvene tidsnok inn til laboratoriet. De ansatte har også behov for informasjon om prøvematerialets art, kliniske opplysninger, eventuell antibiotikabehandling og opplysninger som gjør at prøvesvaret sendes til riktig mottaker. Manglende opplysninger forsinker laboratorieprosessene.
Bakteriologiske prøver tar ofte lang tid sammenlignet med analyser innen for eksempel medisinsk biokjemi. Den interne organiseringen av laboratoriet vil også påvirke hvor raskt svarene kommer ut til rekvirenten. Det er ulik organisering innenfor laboratoriene når det gjelder hvilke oppgaver som utføres av bioingeniør og hvilke som utføres av lege. Avansert laboratorieutstyr og maskiner som automatiserer en del av laboratoriearbeidet finnes, men er i begrenset omfang tatt i bruk, og det er mange manuelle prosesser. Rekvirenten har ikke alltid forståelse for at identifisering og resistensbestemmelse av bakterier tar tid, og ringer ofte for å få svar. For å komme rekvirenten i møte med deres ønske om raskest mulig svar, blir det brukt både telefon og laboratoriets datasystem for å gi ut foreløpige svar. Spesielt gjøres det på ekstra viktige prøver, slik som blodkultur og spinalvæsker.
Teknologi: Den raske teknologiske utviklingen merkes på laboratoriene. Nye modeller av maskiner til hjelp i prøvehåndteringen og analyseringen presenteres, og stadig flere arbeidsoppgaver kan automatiseres. I intervjuene kom det fram at oppdatert utstyr oppfattes som viktig for de laboratorieansatte. De mener nytt utstyr kan gi både sikrere og raskere prøvesvar. Mange føler det som en utfordring at de ikke har det utstyret som de vet finnes på markedet. Laboratoriene er avhengige av at laboratoriedatasystemet (LIS) og analysemaskinene kontinuerlig er operative. Det ble påpekt mangler med LIS, og spesielt at koblingen mot sykehusets journalsystem ikke var optimal.
Service: Laboratoriene er opptatt av å yte service til sine rekvirenter, og dermed også til pasientene. De laboratorieansatte føler et press fra resten av sykehuset om å levere sine tjenester raskt og med høy kvalitet, og mener at laboratoriene burde hatt flere ansatte. De mener manglende bemanning er en utfordring for god tjenesteyting, og kompenserer med overtidsarbeid, som de mener øker faren for feil, både når det gjelder analysering og svarutgivelse. Åpningstidene til laboratoriene varierer, og flere ansatte føler at åpningstiden er begrensende for servicen som ytes.
Rådgivning oppfattes som en viktig del av virksomheten til de mikrobiologiske laboratoriene; råd om analyser, tolking av analysesvar, informasjon via laboratoriehåndbøker, direkte telefonkontakt, foredrag og undervisning for rekvirentene. Rådgivningen ses på som mer enn bare det enkelte prøvesvaret. Man ønsker bedre mulighet til å veilede innenfor et viktig felt som antibiotikaresistens, men har begrenset tid til å yte denne servicen. Noen nevner at laboratoriene ofte føles isolert fra resten av sykehuset. Legene har oftere enn bioingeniørene formelle møter med helsepersonell ute i klinikken, men også de føler at det burde vært mer direkte samhandling.
I den pågående resistensutviklingen oppfattes det som viktig at laboratoriene har bedre tid til å ha oversikt over egne resistensdata og formidle disse. Flere nevner viktigheten av samarbeidet mellom laboratoriet, smittevern og infeksjonsavdelingen slik at det oppnås en fornuftig antibiotikabehandling. Hospitering foreslås av de ansatte som en løsning hvor laboratorieansatte tilbringer tid i klinikken, og de som har sitt daglige virke i klinikken hospiterer på laboratoriet. De ansatte påpeker at det er viktig at de ulike profesjonene jobber tett og godt sammen og har respekt for hverandres spesialkompetanse.
Diskusjon
Den kvalitative studien gjennomført ved et utvalg mikrobiologiske laboratorier i Norge identifiserer et sett utfordringer av betydning for arbeidet med å produsere mikrobiologiske prøvesvar til hjelp for klinikere som skal behandle pasienter med infeksjoner. Utfordringene kan deles i fem hovedkategorier: pasientfokus, kompetanse, tidsaspekt, teknologi og service. Kategoriene innebærer alle omfattende forhold og gjenspeiler et sammensatt bilde av de forholdene som påvirker arbeidet med mikrobiologiske prøvesvar.
Svar til hjelp for pasienten: Mye av laboratoriearbeidet er teknisk preget og fjernt fra pasienten. Noen av deltakerne mener at det hadde vært nyttig å se pasienter. Ved enkelte andre laboratorier er bioingeniørene på mikrobiologisk avdeling ute på avdelingene og deltar i blodprøvetakingen. De stedene der dette ikke er aktuelt, kan hospitering på en klinisk avdeling være en måte å øke pasientfokuset på. Det finnes få eller ingen studier i forskningslitteraturen som omhandler hvordan økt pasientfokus påvirker arbeidet med mikrobiologiske prøvesvar. Dette er et område med behov for videre forskning.
Teknologisk utvikling: Også tidligere studier viser til flere av de samme utfordringene knyttet til teknologi som vår studie påpeker. En review-artikkel påpeker at det utvikles stadig nye metoder for å påvise både agens for infeksjonssykdommer og gener som koder for antibiotikaresistens (14). Dyrkningsmetodene er blitt bedre, det finnes flere biokjemiske tester, bruk av PCR og massespektrometri er mer utbredt og det tas i bruk stadig mer automasjon. Forfatterne mener at laboratoriene med enkle tester bør ha muligheter til å skille mellom virus og bakterier og også helst påvise mikrobens navn innen en time. De mener at enda flere hurtigtester og pasientnære tester bør tas i bruk (14). Pasienter med infeksjoner behandles ofte med antibiotika før prøvesvaret foreligger. Prøvesvarene må derfor raskt kommuniseres videre til kliniker. Det krever utstrakt samarbeid på flere nivåer slik at teknologisk utstyr og nye tester bidrar til at pasienten får korrekt antibiotikabehandling. Våre deltakere var opptatt av viktigheten av oppdatert utstyr og mener det kan forbedre svarutgivelsen, men påpekte også viktigheten av samarbeid mellom avdelingene. De mener at samhandling mellom laboratoriet og klinikken er viktig for det totale bildet av laboratoriet som en serviceleverandør.
Flere studier omhandler effekt av innføring av nye og raskere testmetoder. En studie omhandlet hvordan innføring av en raskere test for påvisning av stafylokokker (PNA FISH) i blodkultur påvirket lengden av sykehusopphold og antibiotikabehandlingen (vankomycin) (15). Med denne metoden kan man i løpet av 2,5 time få svar på hvilken type stafylokokker som vokser i en positiv blodkultur. Testen ble utført en gang per dag og resultatene ble rapportert elektronisk tidlig neste morgen. Det ble ikke gitt muntlig prøvesvar til klinikerne. Ny teknologi som medfører raskere diagnostikk kan være en måte å forkorte liggetiden for pasienten, få ned kostnadene og ikke minst redusere antibiotikabruken. På tross av en forbedring i testmetoden på laboratoriet, ble det i denne studien ikke vist noen forbedring i pasientbehandlingen. Liggetiden ble ikke kortere og bruken av antibiotika ble ikke redusert. For å få endring i liggetid og antibiotikabehandling bør testene utføres oftere og testresultatene formidles raskere til behandlende helsepersonell, noe som krever god kommunikasjon mellom laboratoriet og klinikken. Også våre intervjuobjekter påpekte at svarene måtte formidles raskt, og utfordringer både med analysene (ikke godt nok oppdaterte) og med svaroverføring (LIS og kobling mot journalsystemet).
En annen studie viser konsekvensene av innføring av en hurtigtest (GeneOhm StaphSR PCR) i blodkultur med mål om å optimalisere pasientbehandlingen (16). Metoden som ble innført var rask, men man kunne ikke finne signifikant endring i antibiotikabehandlingen etter innføringen. Det ble ikke utført andre prosedyreendringer samtidig. Innføring av PCR alene var med andre ord ikke nok til å forbedre antibiotikabehandlingen ved stafylokokker i blodkultur. Det viser at det må flere endringer til samtidig. Forfatterne anbefaler at testen utføres hele døgnet og at resultatene rapporteres direkte til kliniker. Det påpekes også at det er nødvendig med en kompetanseheving hos klinikerne om PCR-metoder, deres sensitivitet og spesifisitet, og hvordan de skal bruke prøvesvaret i antibiotikabehandling. De laboratorieansatte i vår studie mener at de kunne ha gitt sine rekvirenter bedre service dersom de hadde hatt det nødvendige utstyret. Samtidig påpeker de at begrensede åpningstider medfører at man ikke får full effekt av analysemetoder som kan gi raskere svar.
Elektronisk rekvirering og svarutgivelse: Elektronisk rekvirering gir tilgang til mer komplette kliniske opplysninger (17) og kan bidra til bedre prøvebehandling og sikrere prøvesvar. For å utnytte teknologien er det viktig at man i datasystemene enkelt kan registrere de nødvendige opplysningene om pasient, prøve og rekvirent. I tillegg kreves det et samarbeid mellom laboratoriet og klinikken for å bestemme hvilke opplysninger som er nødvendige. Ved elektronisk rekvirering tvinges rekvirenten til å fylle ut opplysninger i de påkrevde feltene i rekvisisjonen. Prøvesvarene er avhengig av den informasjonen som laboratoriet får av rekvirerende lege. Ved mistanke om multiresistente mikrober er det viktig at laboratoriet for eksempel informeres om pågående/planlagt antibiotikabehandling, utenlandsopphold eller smitte i familien. Også deltakerne i vår studie påpekte at analysene og prøvesvaret påvirkes av tilgangen til disse opplysningene. Manglende opplysninger forsinker prosessen med prøvene, da de ansatte bruker tid på å innhente nødvendig informasjon før prøveanalyseringen kan begynne.
Tidsaspektet, sammen med kvaliteten på svarene, oppfattes i en annen studie som de viktigste servicefaktorene til kliniske laboratorier (18). Innføring av elektronisk svarutgivelse viser ingen påvirkning på klinikernes pasientbehandling. Selv om det er raskere enn papirsvar, tar selve analysene for lang tid. Det er dermed behov for preliminære svar underveis. Klinikerne brukte i denne studien fortsatt telefon for å få tak i svarene. Muntlige svar er imidlertid kilde til feil og misforståelser. For å optimalisere antibiotikabehandlingen må det derfor være mulig å sende ut preliminære elektroniske svar. I vår studie ble det også påpekt som en utfordring at analysene i bakteriologi tar lang tid, spesielt dersom det er resistensbestemmelse i tillegg.
Sykehuslegers forskrivningspraksis er også undersøkt (19). I denne studien ønsket man å utforske hvilke faktorer som påvirket legene når de forskriver antibiotika. Mikrobiologiske prøvesvar, sammen med kolleger og nasjonale retningslinjer ble påpekt som hovedfaktorer. Full utnyttelse av de mikrobiologiske prøvesvarene ble hindret av manglende tilgang på og sene prøvesvar, og det ble påpekt behov for en bedre formidling av disse. En endring i teknologien for de endelige svarrapportene er ikke tilstrekkelig for å yte bedre kvalitet, man må også forbedre svarutgivelsen på de foreløpige resultatene. Foreløpige svar bør gis elektronisk, da telefonsvar er både tidkrevende og kan være kilde til feil og misforståelser (20).
Én studie ble gjennomført etter innføring av elektronisk svaroverføring for å kartlegge hvor mange pasienter som ble skrevet ut uten at prøvesvaret ble fulgt opp, hvordan det påvirket pasientene, hvor lang tid det tok fra prøvetaking til svar - og hvor lang tid det tok fra svaret ble sendt ut og til det ble fulgt opp av kliniker (21). Som forventet ble det etter innføringen av elektroniske svar enklere for klinikerne å følge opp prøvesvarene. Det ble funnet en lavere andel svar som ikke ble fulgt opp, noe som kan ha stor betydning for kritiske prøvesvar. Rask oppfølging av svar er også viktig for antibiotikabehandling. I likhet med vår studie påpekes det at tidsaspektet, sammen med bedre teknologi, er viktig.
Avslutningsvis bør det bemerkes at denne studien inkluderer et begrenset antall intervjudeltakere fra fire offentlige sykehus i Norge. Generalisering basert på resultatene må derfor gjøres med forsiktighet. De fire laboratoriene representerer likevel en bredde i norsk medisinsk mikrobiologi, og en kan anta at flere av utfordringene også eksisterer i andre laboratorier. Vi mener derfor at funnene til en viss grad kan overføres til andre sykehus.
Konklusjon
Den kvalitative studien som er gjennomført ved et utvalg norske mikrobiologiske laboratorier antyder et sett med utfordringer i arbeidet med produksjon og formidling av mikrobiologiske prøvesvar innen antibiotikaresistens. Utfordringene er delt inn i følgende hovedkategorier:
- Pasientfokus: De ansatte ser sjelden pasientene og mener det vil være nyttig med mer hospitering for å forstå viktigheten av de mikrobiologiske analysene.
- Kompetanse: Det påpekes manglende mikrobiologisk kompetanse hos behandlende helsepersonell. Det er derfor viktig at de ansatte på laboratoriet har tilstrekkelig kompetanse og muligheter til å formidle denne til behandlende helsepersonell. Det er imidlertid vanskelig å få nok tid og ressurser til kompetanseheving.
- Tidsaspekt: De ansatte ønsker å levere raske og gode prøvesvar, men opplever utfordringer knyttet til dette. En del analyser, spesielt når det gjelder påvisning av antibiotikaresistens, tar lenger tid enn de ønsker.
- Teknologi: Det produseres stadig nytt og bedre laboratorieutstyr, men det er i begrenset omfang tatt i bruk på laboratoriene. Det er også utfordringer knyttet til de ulike IT-systemene på sykehusene. Spesielt ble koblingen mellom LIS og journalsystemet nevnt som lite optimal.
- Service: Reduserte åpningstider og bemanning gjør at de laboratorieansatte ikke klarer å yte god nok service når det gjelder prøvebehandling, rådgivning og tolkning av prøvesvar.
En økende andel antibiotikaresistente bakterier gjør at produksjon og formidling av raske mikrobiologiske prøvesvar er svært viktig (22,23). Basert på resultatene av denne studien krever dette arbeidet sammensatte organisatoriske, teknologiske, kompetanse- og ressursrettede tiltak. Det er behov for mer kunnskap om effekt og konsekvenser av utvidet åpningstid og endrede vaktordninger på laboratoriene, og om hvordan økt pasientfokus kan påvirke arbeidet med produksjon og formidling av mikrobiologiske prøvesvar.
Interessekonflikter: Ingen
